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Aprender de los errores y anticiparlos

"Aprender de los errores y anticiparlos", conversación con Vincent Giroud

| 24 febrero 2017

Errare humanum est, dicen. ¿Pero qué es un error humano?¿Una condición intrínseca de nuestra especie? ¿Un descuido de consecuencias indeseadas? Humanos o no, es importante detectar, identificar y prevenir  los errores para disminuirlos en la medida de lo posible. Vincent Giroud, experto en Riesgo Industrial, nos pone al día sobre sus características y la manera de evitarlos.

¿Tiene razón el dicho que postula que equivocarse es humano?

Para entrar en estas consideraciones primero debemos saber qué es un error humano. Se define como un fallo del funcionamiento humano, una secuencia de actividades mentales o físicas que no lleva al objeto deseado.

Veo que el quid de la cuestión está en la intencionalidad¿¿no es cierto?

Sí pero atención: lo que caracteriza el error es siempre la no intencionalidad del resultado de la acción, no la de la acción en sí. Un ejemplo: podéis querer alcanzar la sal en una mesa, y en el movimiento del brazo derribáis un vaso. El movimiento es intencional, su consecuencia no. Lo que está claro es que un error es siempre diferente a una trasgresión voluntaria de una regla o una indicación.

¿Por qué nos hemos de interesar en los errores?

Porque el error humano es algo que no contemplamos al diseñar o planificar los trabajos, pero que casi siempre interviene. A veces no tiene consecuencias y otras sí, por ejemplo provocando un accidente laboral o industrial. A las empresas les cuesta dar un tratamiento adecuado a los errores humanos, yendo a veces hasta sancionarlos cuando lo que conviene es aprender de ellos. En el ámbito de seguridad y salud laboral, se llama ¿cultura justa¿, pero creo que una empresa realmente eficiente es la que es capaz de aprender de los errores de sus trabajadores.

Lo que caracteriza el error es siempre la no intencionalidad del resultado de la acción, no la de la acción en sí. 

¿Cuáles son los principales errores humanos?

Existen varias clasificaciones, pero creo que la más sencilla es considerar que las hay de percepción, de descodificación, de toma de decisiones, de realización y de representación.

¿Me puede poner un ejemplo de un error de percepción?

Un error de percepción ocurre cuando un individuo no percibe correctamente una información o un peligro: puede ser que la señal esté oculta, sea fugaz o esté perdida entre otras. Un clásico ejemplo lo tenemos en la conducción con un tiempo de niebla, en la que es muy posible que no se detecten las señales de tráfico. Conviene por tanto adaptar la conducción a esta situación.

Imagino que un error de descodificación es por la mala comprensión de una sigla o una señal.

Si hay codificación es que hay un código. El error de descodificación implica interpretar diferentemente el código. Nos afecta a todos cuando cambiamos de país para conducir, los códigos son a veces diferentes, o cuando cogemos un coche nuevo en el que nos cuesta encontrar los arrancadores habituales. Suelen ocurrir en una instalación nueva que no conocemos, donde damos a veces por obvio una serie procesos vinculados a un cuadro de mando. Conviene ir con cierta desconfianza al principio en los procesos de testeo.

¿Y un error en la toma de decisiones?

Es una decisión no tomada en el plazo de tiempo deseado, o que por falta de criterios de selección nos lleva a una consecuencia diferente a la inicialmente buscada. Por ejemplo, en 1977, el accidente aéreo en Tenerife produjo más de 500 muertos. El piloto estaba convencido que no había otro avión en la pista, no lo vio por culpa de la niebla y no tuvo en consideración unas señales débiles de alerta. Se equivocó en la toma de decisiones con las consecuencias trágicas que conocemos. Pero en este accidente ocurrieron otros errores humanos.

Tengo entendido que los errores de realización son los más comunes en la vida cotidiana, una tarea incorrecta, olvidada, invertida o realizada en un momento inoportuno...

Es un error muy común. ¿Quién no se equivoca nunca tecleando para escribir un email? Suelen ocurrir a menudo en un trabajo habitual. Por ejemplo, la operación de levantar una tapa de alcantarillado tiene una tasa de fallo. No hay que estigmatizar el que falla, hay que estudiar por qué ha fallado y si hay medios técnicos u organizativos que permiten disminuir esta tasa de fallo.

Solo nos falta el error de representación, en la que la persona se hace una idea mental incorrecta de la realidad. Según tengo entendido es el error que puede provocar consecuencias más graves.

Veo que ha hecho usted los deberes... es así como lo dice: ocurre cuando una persona se hace una representación mental diferente de la realidad. Un ejemplo muy habitual que ocurre en la vida cotidiana es el cambio de sentido en un recorrido habitual en coche. De forma natural, la tendencia será aplicar el anterior circuito que corresponde a la representación de la realidad, hecho que conlleva accidentes de tráfico habitualmente graves.

Bien, sabemos qué son los errores humanos y de qué tipo existen. Pero, ¿cómo actuamos ante los errores?

En general el ser humano suele corregir las consecuencias de sus errores cuando es posible. No debemos olvidar que el error es una fuente de progreso. Lo más eficaz es actuar sobre los factores que provocan los errores. Actuar en las personas, pedir que presten más atención por ejemplo, o formarles de nuevo no es suficiente. Hay que buscar los factores técnicos, humanos y organizativos que provocan los errores.

 

El entorno, el material, los otros individuos y la información son los cuatro ámbitos que pueden provocar errores humanos, ¿cómo se puede actuar?

Existen varias formas de actuar. Antes de actuar, conviene pensar en las consecuencias de los fallos humanos y plantearse lo que podría ayudar a evitar el error o mitigar sus consecuencias.

Si no se ha podido evitar un evento provocado por un error, lo correcto es investigar los hechos y buscar los factores que lo han provocado. Si podemos eliminar algunos de estos factores, evitaremos que otros repitan el mismo error. En el análisis, hay que estudiar una serie de palancas mediante las que se puede actuar en cada ámbito e implementar medidas de control de riesgo. 

 

 

¿Puede ocurrir que estas medidas de control de riesgo fallen? ¿Esto podría ser muy grave no?.

Si hemos de trabajar con algunas de las medidas de control inhabilitadas, entonces podemos considerar que trabajamos en situación degradada. Trabajar de esta manera implica primero tener conciencia de que las medidas de control no están operativas, intentar a la vez restaurar las medidas de control y mantener el proceso operativo seguro.

Y cómo usted comenta, es una situación delicada porque las condiciones son estresantes al no ser las habituales y dependen en gran medida del factor humano. Por ejemplo, sería como conducir un coche con el indicador de velocidad estropeado. Imaginad la situación.

¿Cómo puedo reconocer si estamos en una situación degradada?

No hay definición exacta, pero si encontramos algunas de las características a la vez puede que nos encontremos en este tipo de situación: excepcionalidad de la situación, falta de suministros básicos, inoperatividad de la planta, condiciones climáticas extremas, presión social, operaciones en horarios no habituales o que se alargan mucho, imprevistos, cansancio, falta de personal o personal no habitual, material no adecuado, no respeto a la planificación y dificultad de coordinación y comunicación.

Si se juntan más de tres factores de los que le he comentado se puede considerar que la situación es degradada. Si hay varios factores es recomendable centrarse en mantener los procesos críticos, y detallar por escrito las diferentes actuaciones. Los sectores aéreos y de la medicina son los más avanzados para adaptar sus recursos a la gestión de situación degradas. Creo que el futuro de la gestión de la seguridad en la industria pasa por la integración de estos avances en sus procesos, así como un mejor tratamiento a los errores humanos.     

 

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Vicent Giroud ha desarrollado los contenidos del crédito "¿Cómo garantizo la seguridad y salud en mis instalaciones?¿ para el módulo de Agua y sostenibilidad del Máster en Tecnología y Gestión del Agua Online.

Lleva más de 10 años en el sector de la gestión de aguas y residuos, y desde hace tres años trabaja en seguridad y salud como responsable de proyectos. Actualmente, lidera el cambio cultural en materia de seguridad y salud laboral, haciendo reflexionar a los profesionales sobre la estrecha relación entre liderazgo, gestión y seguridad. Destina gran parte de su tiempo a formar a las diferentes capas de las organizaciones en estos conceptos esenciales para una gestión exitosa de la seguridad y salud laboral.  

Es ingeniero de Telecomunicaciones, ingeniero ambiental y máster en Sistemas de información geográfica.


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